基本信息：患者某某，性别：男，年龄：72岁，2020-10鼻咽癌放化疗后2年，发现肝转移10天，2020-10-23入院。
现病史：2018-9-10中山大学肿瘤防治中心确诊鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVA期，EGFR（+），行IMRT及7程泰欣生靶向治疗，过程顺利。放疗结束后予希罗达口服辅助化疗1疗程（具体剂量不详）后出现III级腹泻，中大附一住院治疗腹泻好转，期间发现合并肺栓塞。广州医科大学附属第一医院治疗肺栓塞，好转出院。未行后续辅助化疗。
2020-10-13PET/CT:
1、鼻咽癌治疗后，鼻咽双侧壁黏膜略增厚，代谢轻度增高，考虑为炎症。
2、枕骨斜坡及蝶骨体骨质密度改变伴代谢增高，考虑为放疗后改变可能性大，建议定期复查。
3、双侧颈部未见高代谢淋巴结转移影像改变。
4、肝S2团块状高代谢病灶，考虑为肝转移瘤。
5、慢支、肺气肿；双肺支气管扩张伴感染，双肺散在纤维增殖灶。
6、右侧额叶脑梗塞灶；脑白质变性，脑萎缩，双侧筛窦、上颌窦及蝶窦炎症；双侧结节性甲状腺肿；双肺尖胸膜钙化；主动脉及冠状动脉钙化；胆囊多发结石；右肾囊肿；前列腺增生伴钙化；脊柱退行性变。
体格检查：生命体征：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/98mmHg，身高168cm，体重53kg。
一般情况：发育正常，营养良好，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。自动体位。面色红润，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作。
专科检查: 鼻咽未见明显肿物，颅神经征（-），心、肺查体无特殊。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性。
影像学检查：鼻咽部双侧壁粘膜稍增厚，未见明确异常结节及肿块征象。鞍底、双侧蝶窦壁、斜坡、双侧枕骨髁及岩尖骨质破坏，考虑放射性骨损伤可能。
2020-10-28上腹部MRI：肝S2段转移瘤
肝S2段内见一长T2 长T1信号，边界清，约42mm*31mm，增强后呈环形强化，弥散受限。考虑转移瘤。
2020-10-26上腹部彩超+声学造影：肝左外叶实性结节，结合超声造影考虑Malignant（拟转移性病灶，CEUS LR- M 类）。
肝切面形态正常，肝内回声均匀，在肝左外叶可见1个肿块图像，大小约42*31mm，形态呈椭圆形，内部为低回声，内部回声分布均匀。CDFI：病灶内未见明显血流信号。超声造影：浅静脉团注1.2mL声诺维后动态观察并存储录像，肝左外叶病灶动脉期不均质稍低增强，门脉期早期、轻度廓清，延迟期病灶明显廓清，呈均匀低增强，似黑洞征。延迟期余肝扫查未见异常廓清病灶。
血液学：未见明显异常。
疾病诊断
1、肝转移瘤；
2、鼻咽未分化型非角化性癌放化疗后（T4N1M0IVA期）；
3、高血压病
4、慢性阻塞性肺病
治疗策略
全身治疗：双靶向治疗（安罗替尼+尼妥珠单抗）
双靶向治疗（安罗替尼+尼妥珠单抗）4周期拟缩小肝转移灶后行转移灶治疗
治疗过程
第一阶段治疗：靶向治疗
治疗方案：安罗替尼+尼妥珠单抗靶向治疗
时间：2020.10.28-2020.12.14
安罗替尼12mg qd+尼妥珠单抗400mg q3w
不良反应：轻度粘膜反应
临床疗效：（化疗1程）复查MRI肝肿物缩小 PR
诱导化疗后疗效评估：
首诊10.28(图左)42mm*31mm；一程治疗后11.18(图中) 35mm*27mm*36mm；两个程治疗后12.12(图右):27mm*25mm*21mm
2程治疗后疗效评价：
肝左外叶实性结节，大小约30*20mm，形态呈椭圆形，内部为低回声，内部回声分布均匀。CDFI：病灶内未见明显血流信号。结合超声造影考虑Malignant（拟转移性病灶治疗后改变，病灶较化疗前检查明显缩小，超声造影显示病灶内大部分无活性，CEUS LR- Treated）。
第二阶段治疗：靶向治疗+肝肿物SBRT放疗
治疗方案：2020-12-14、2021-1-7予第3、4程安罗替尼+尼妥珠单抗
安罗替尼12mg qd+尼妥珠单抗400mg q3w
射波刀，5次
放射治疗及靶向治疗---疗效评价：
首诊10.28(左)：42mm*31mm；四治疗后3.10(右）：20.8mm*12.9mm明显缩小
放疗结束MR报告：2021-1-9PET-MR示“鼻咽部黏膜增厚伴糖代谢增高，考虑肿瘤治疗后部分活性残留，枕骨斜坡、蝶骨体及梨骨后缘骨质破坏合并糖代谢增高，考虑肿瘤活性残留；双侧颈部未见高代谢淋巴转移影像改变；肝左叶S2结节伴糖代谢局灶性增高，考虑转移瘤”。
鼻咽部肿物活检，疑恶性肿瘤，予加做免疫组化，结果示炎症性改变、原位杂交示EBER个别淋巴细胞+。
予行肝转移灶射波刀治疗。
疗效评估：接近CR
相关副反应：未观察到严重不良反应
经验总结
本病例是一例老年放疗后复发肝转移的鼻咽癌患者，伴有严重COPD的基础病史，放疗后口服卡陪他滨出现III级腹泻,提示患者对化疗不耐受。通过尼妥珠单抗（泰欣生）联合抗血生成靶向治疗（安罗替尼）后，患者肝转移灶明显消退，疗效评估PR。后行局部寡转移放疗，尼妥珠单抗（泰欣生）+安罗维持治疗，病灶进一步消退，疗效接近CR。患者治疗过程顺利，期间未出现明显不良反应，提示治疗耐受良好。因此目前精准医学时代，对于无法耐受化疗的晚期转移鼻咽癌患者，靶向治疗是很好的替代选择。
点评
该病例是应用精准医学很成功的例子。精准医学时代下，对于无法耐受化疗的晚期鼻咽癌肝转移患者，靶向治疗代替化疗取得了很好疗效（OS＞1年）同时生活质量高。所以，我们放疗人应遵循指南，充分应用各种精准医学手段结合放化疗，争取最好疗效，最少副作用。
